Note de la rédaction :

Vous trouverez ci-après le premier d'une série d'articles qui seront publiés dans les prochains numéros du Bulletin de l'ACO. Ces articles abordent quelques-unes des questions les plus importantes auxquelles est confrontée l'orthopédie actuellement : les adjoints au médecin et ressources humaines en santé; les temps d'attente pour les interventions orthopédiques autres que les arthroplasties de la hanche et du genou; le champ d'activité; les relations avec l'industrie, la place du privé et du public; et ainsi de suite. Dans le cadre de cette série, nous recueillerons le point de vue de membres exerçant dans tout le pays. Si vous souhaitez participer à cette initiative et transmettre votre point de vue à nos lecteurs, veuillez communiquer avec Doug Thomson ( Cet e-mail est protégé contre les robots collecteurs de mails, votre navigateur doit accepter le Javascript pour le voir ), aux bureaux de l'ACO.

Notre premier article de la série est une entrevue avec le D^r Ted Rumble, de North York, en Ontario.

Emil H. Schemitsch, MD, FRCSC
Rédacteur en chef 

Tournés vers l'avenir :
trois choses dont la profession aurait bien besoin

Doug Thomson
Directeur
Association Canadienne d'Orthopédie

Dennis Jeanes
Collaboration spéciale
Association Canadienne d'Orthopédie

Quand on lui demande ce qu'il pense de l'évolution du milieu de travail et de l'avenir de l'orthopédie, l'orthopédiste Ted Rumble, de Toronto, commence par établir la question fondamentale dans le domaine : « Ce qui me préoccupe surtout, c'est que la pénurie chronique d'orthopédistes nous empêchera de répondre aux besoins de la population et entraînera le surmenage chez les orthopédistes partout au pays. Au fil des ans, nous avons perdu beaucoup des gens que nous avons formés parce qu'ils ne pouvaient pas trouver un travail convenable au Canada. Nous ne pouvons vraiment pas nous permettre de perdre encore des orthopédistes de cette façon. »

Pour ce qui est de la question plus générale de l'avenir de la profession, le D^r Rumble, en tant que membre du Comité sur les normes nationales (CNN) de l'ACO, croit que l'on doit mettre en place trois ressources essentielles pour améliorer l'efficacité, les résultats pour les patients et les conditions de travail : d'abord, l'autorisation des adjoints au médecin, puis la création de centres d'évaluation des articulations et, enfin, l'accès au bloc opératoire en journée pour des chirurgies traumatologiques.

Adjoints au médecin
Clairement, la demande continue de croître de manière soutenue et, dans un proche avenir, il n'y aura pas suffisamment d'orthopédistes pour assurer le traitement des patients. « Cela signifie que quelqu'un d'autre qu'un orthopédiste devra assurer les soins, affirme le D^r Rumble. C'est une conclusion pour ainsi dire inévitable. La question, c'est de savoir qui devrait assurer ces soins. »

Le CNN a étudié différents modèles d'auxiliaires, comme les sages-femmes par rapport aux obstétriciens, les infirmières praticiennes par rapport aux omnipraticiens, et les optométristes par rapport aux ophtalmologistes. Selon le D^r Rumble, le CNN a ainsi découvert que ces modèles de diversification de la prestation des soins s'avèrent « très décevants pour les médecins concernés. Nous nous sommes donc penchés sur les raisons qui sous-tendent ce conflit, et celui-ci est principalement dû au fait que ces "auxiliaires" travaillent indépendamment des médecins et, sous le couvert d'une pseudo "collaboration", œuvrent en fait en compétition avec les médecins. » Pis encore, ces nouveaux praticiens semblent tous s'attendre à ce que des soins médicaux traditionnels soient rapidement accessibles pour les cas difficiles.

Le CNN a toutefois eu un tout autre son de cloche quand il a abordé la question avec des orthopédistes américains qui emploient des adjoints au médecin. Ceux-ci ont affirmé que les adjoints au médecin sont indispensables à leur pratique, et que les deux parties sont satisfaites de l'arrangement. Aux États-Unis, on compte environ 70 000 adjoints au médecin en fonction, attirés par de bonnes conditions salariales (environ 100 000 $ l'an), une formation abrégée (2 ans) et des droits de scolarité assez bas (si on les compare par exemple à ceux associés à un diplôme de médecine). Pour ce qui est du champ d'activité des adjoints au médecin, leur désignation professionnelle parle d'elle-même. « Leur travail est d'aider le médecin, explique le D^r Rumble. Il y a beaucoup de personnes qui souhaitent œuvrer dans le domaine médical, mais qui ne sont pas à l'aise avec le fait d'être ultimement responsables des patients qu'elles traitent et qui préfèrent bénéficier du concours de quelqu'un quand elles sont confrontées à un problème. Il s'agit donc d'une véritable collaboration. »

Ainsi, le CNN a officiellement recommandé l'intégration d'adjoints au médecin à la pratique de l'orthopédie au Canada d'ici 2011. À savoir si cet objectif est réaliste, le D^r Rumble avoue ne pas le savoir. « Mais, vous savez, ce n'est pas nécessairement une mauvaise idée que de se donner des objectifs et d'essayer de les atteindre. Le Comité a établi les normes, mais c'est aux associations provinciales qu'il revient d'agir. » Au cours de 2007, le D^r Steve Gallay, président de l'Ontario Orthopaedic Association (OOA), a mené une campagne en Ontario et reçu l'appui de l'Ontario Medical Association (OMA), en plus de fournir au sous-ministre adjoint, Division des stratégies en matière de ressources humaines en santé, une stratégie liée à l'appareil locomoteur et axée sur les équipes de soins orthopédiques. « C'est une terminologie que le gouvernement comprend, explique le D^r Rumble. Le sous-ministre adjoint est lui-même médecin. Il est très familier avec le concept des adjoints au médecin aux États-Unis et très enthousiaste par rapport à celui-ci. Grâce aux réunions organisées en haut lieu par Steve, le gouvernement ontarien a accepté d'aller de l'avant avec des projets pilotes introduisant des adjoints au médecin en orthopédie. »

Néanmoins, le D^r Rumble entrevoit des difficultés de taille, surtout en ce qui a trait à la détermination de l'employeur des adjoints au médecin. Est-ce l'orthopédiste ou l'hôpital? Si l'adjoint au médecin est un employé de l'hôpital, sera-t-il assujetti aux conventions collectives, ce qui signifie qu'il ne pourra pas vraiment pratiquer comme un médecin? La responsabilité est une autre question déchirante qui pourrait monter un adjoint au médecin à l'emploi d'un hôpital contre un orthopédiste. Et qu'en est-il des conflits de personnalité? Que se passe-t-il si vous ne pouvez pas supporter l'adjoint au médecin qui vous a été alloué? Il est évident que bien des soucis pourraient être éliminés si l'adjoint au médecin était à l'emploi de l'orthopédiste, comme c'est le cas aux États-Unis.

Centres d'évaluation des articulations
Comme leur nom l'indique, les établissements de ce modèle de soins comptent sur un personnel (médecins de premier recours, physiothérapeutes, infirmières et peut-être des adjoints au médecin) formé pour faire un premier tri des nombreuses personnes dirigées vers les orthopédistes et qui n'ont pas vraiment besoin d'une chirurgie. « Les orthopédistes parlent de rendement dans leur cabinet, explique le D^r Rumble. En général, je vois 20 patients avant d'en rencontrer un qui a besoin d'une chirurgie. C'est vraiment une très mauvaise utilisation du temps de l'orthopédiste. Et, dans le contexte d'une pénurie d'orthopédistes, c'est une situation à laquelle on doit remédier. »

Le D^r Rumble voit les centres d'évaluation des articulations tels que celui du North York General Hospital comme la façon la plus efficace de contrôler le nombre de patients ayant recours à ses services, bien qu'il admette que le modèle convient mieux aux grands centres disposant d'une équipe d'orthopédistes et ayant un volume important de patients ayant des problèmes de hanche ou de genou. Le personnel formé assure en quelque sorte la gestion des cas, examine les patients, compile les antécédents médicaux, organise la prise de radiographies et informe les patients. Mais, par-dessus tout, il dirige les patients vers les soins dont ils ont besoin. « Je suis allé au centre d'évaluation des articulations ce matin et j'ai vu douze personnes, affirme le D^r Rumble. Elles avaient toutes besoin de chirurgie. Et elles étaient tout à fait au courant des procédures à venir. Je m'assure que le patient comprend bien ce que nous allons faire, puis je passe au suivant, ce qui se fait habituellement en une dizaine de minutes. »

Selon le D^r Rumble, cette approche n'est pas encore au point. Certains des projets pilotes en cours obtiennent de bons résultats alors que d'autres, non. Compte tenu de l'investissement financier et humain en cause, il n'est pas convaincu que ce modèle puisse être appliqué à d'autres troubles orthopédiques. La dorsalgie est une possibilité, mais on travaille encore à l'optimisation du fonctionnement d'un centre d'évaluation pour l'arthroplastie de la hanche et du genou. Cela dit, c'est très prometteur.

Accès au bloc opératoire en journée pour des chirurgies traumatologiques
« Un des aspects vraiment navrants de l'orthopédie, explique le D^r Rumble, c'est de voir autant d'orthopédistes passer leurs nuits et fins de semaine à traiter des fractures. Et ils doivent le faire aux petites heures du matin pour la simple raison qu'aucune heure en bloc opératoire n'est prévue à cet effet le jour. Il n'y a aucun fondement médical à cette situation. Le pire moment pour transférer un patient qui sort du bloc opératoire au plancher, c'est bien au beau milieu de la nuit; et pourtant, c'est ce qui se passe partout au pays. »

Selon lui, il y a plusieurs bonnes raisons pour faire de l'accès au bloc opératoire en journée une priorité : « C'est mieux pour les soins au patient, non seulement parce qu'on ne les prodigue pas la nuit, mais aussi parce que, le jour, vous avez à votre disposition du personnel spécialisé en orthopédie qui travaille pour le patient, et non pas l'infirmière qui est sur appel cette nuit-là. Et ça facilite grandement le recrutement quand on peut offrir de telles ressources aux candidats. » C'est le genre de questions liées au milieu de travail dont les associations médicales provinciales doivent accepter de débattre.

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Le D^r Rumble croit que, dans une dizaine d'années environ, il se pourrait bien que les orthopédistes emploient couramment un adjoint au médecin, voire plus. Cette équipe de soins orthopédiques pourrait périodiquement se rendre dans un centre d'évaluation de l'appareil locomoteur pour y rencontrer des patients qui ont besoin de chirurgie. L'équipe pourrait en outre utiliser deux salles d'opération simultanément, ce qui doublerait la productivité de l'orthopédiste. Les adjoints au médecin pourraient d'ailleurs recevoir une formation spécialisée, pour ensuite œuvrer dans la gestion de maladies chroniques comme le pied diabétique ou les douleurs lombaires de nature mécanique. Enfin, quand l'orthopédiste ou l'adjoint au médecin est sur appel, l'accès au bloc opératoire en journée pour des chirurgies traumatologiques permettra de meilleurs soins aux patients et une meilleure qualité de vie pour l'équipe chirurgicale.

Les trois vœux du D^r Rumble par rapport à l'amélioration des conditions de travail et des résultats pour les patients peuvent sembler un peu irréalistes pour l'heure, mais la prestation des soins orthopédiques va inévitablement changer : « Je crois qu'il est très important pour les orthopédistes d'établir leur position et de la marteler jusqu'à ce qu'elle devienne une évidence pour la majorité. Un jour, nous aurons des adjoints au médecin employés par les orthopédistes. C'est une question de temps. »