La décision Chaoulli un an plus tard:

Incertitude et impasse clinique

Douglas C. Thomson, directeur
Association Canadienne d’Orthopédie
Dennis Jeanes
Collaboration spéciale

Un peu plus d’un an s’est écoulé depuis que la Cour suprême du Canada a brouillé les cartes en rendant une décision historique dans l’affaire Chaoulli: elle a déterminé que l’accès en temps opportun aux soins de santé est un droit fondamental des Canadiens, et que le manquement du gouvernement du Québec à cet égard annule son monopole en matière d’assurance-maladie, car celui-ci va à l’encontre du droit des citoyens à la sécurité de la personne.

Le gouvernement du Québec avait un an pour réagir avant l’application définitive du jugement, ce qui signifie qu’il devait soit améliorer de façon significative la prestation des soins en temps opportun (une chose impossible), soit prendre des dispositions pour permettre le recours à l’assurance-santé privée dans la province (et, par le fait même, l’augmentation des soins de santé privés).

Les partisans de la médecine privée au Canada ont salué la décision, la qualifiant de triomphe historique de la raison sur la foi aveugle. Pendant un moment, on n’a parlé que du D^r Chaoulli, et son nom est désormais inscrit dans l’Histoire et dans la jurisprudence. De leur côté, les défenseurs du système de santé public ont dénigré la décision et prédit l’emprise progressive d’un système privé dispensant des soins aux plus nantis.

Un an plus tard, les conservateurs sont au pouvoir à Ottawa et se sont engagés à respecter la Loi canadienne sur la santé et les soins garantis. Le premier ministre du Québec, Jean Charest, a également joué la carte des soins garantis et entrouvert la porte à la pratique d’arthroplasties de la hanche et du genou dans le secteur privé, entre autres, tandis que le premier ministre de l’Alberta, Ralph Klein, a révélé sa «troisième voie», allant un peu plus loin en proposant un double exercice limité.

«Il y a eu beaucoup de discussions, mais peu de mesures concrètes, indique l’ancien président de l’Association Canadienne d’Orthopédie (ACO), le D^r Robert B. Hollinshead. La réponse officielle du Québec en ce qui a trait à une augmentation significative des soins privés n’est pas venue, et elle ne viendra probablement pas dans un proche avenir.» Et, bien que le D^r Hollinshead se rappelle que, pendant les réunions de l’Alliance sur les temps d’attente tenues l’été dernier, M. Klein semblait très heureux de la décision Chaoulli et qu’il la considérait comme un bon précédent, sa «troisième voie» est une «réponse plutôt limitée». «À ce jour, M. Klein n’a parlé que de chirurgies de la cataracte et d’arthroplasties du genou et de la hanche. On parle beaucoup des règles qui pourraient s’appliquer aux médecins qui offriraient à la fois des soins publics et privés», ajoute-t-il.

Il y a peu de chances que les incertitudes liées à la proposition disparaissent avant l’élection d’un nouveau chef conservateur en Alberta: le grand favori, Jim Dinning, a publiquement exprimé des doutes à propos du double exercice, tandis que le candidat-surprise Preston Manning a déclaré qu’une combinaison de soins publics et privés est inévitable. Le premier ministre Harper a quant à lui exprimé des doutes relativement au double exercice dans une lettre au premier ministre Klein, qui dit faire des calculs afin de vérifier si l’Alberta a les moyens de payer les pénalités qui pourraient lui être imposées si la province décidait d’enfreindre la Loi canadienne sur la santé.

Pour le moment, l’impact le plus immédiat de la décision Chaoulli semble être l’Accord de 2004 des premiers ministres sur le renouvellement des soins de santé, qui prévoyait la décision et tentait de soutenir le système de santé public grâce à un financement soutenu et prévisible et à des fonds affectés à la réduction des temps d’attente. « Je crois que, si l’affaire Chaoulli n’avait pas été sur la table,indique le D^r Hollinshead, la rencontre des premiers ministres n’aurait pas mené aux initiatives dans les cinq domaines prioritaires. Nous n’aurions pas assisté à une augmentation des arthroplasties de la hanche et du genou partout au Canada. Toutefois, bon nombre de ces initiatives sont mises en œuvre sur une base annuelle et, malheureusement, ne se sont pas étendues aux autres spécialités de l’orthopédie ni, en fait, à aucune autre spécialité médicale en dehors des cinq domaines ciblés. »

Selon le D^r Michael J. Goytan, directeur du Winnipeg Spine Programme du Health Sciences Centre de la ville, on a de bonnes raisons de s’inquiéter. Croulant sous la demande, son collègue, le D^r Michael G. Johnson, et lui ont proposé au ministère de la Santé du Manitoba de mettre en place une clinique de triage multidisciplinaire qui pourrait prendre en charge les 9 malades sur 10 qui ont des problèmes de colonne vertébrale, mais n’ont pas besoin de chirurgie, ce qui permettrait de réduire de façon significative le temps d’attente pour une consultation. Malgré le fait que leur liste d’attente pour une consultation compte plus de 2000 noms, le D^r Goytan indique que « le plan a tout simplement été rejeté. Au fond, nous avons été mis de côté ». Et il croit que c’est en grande partie parce que la question des arthroplasties du genou et de la hanche occupe tellement de place dans le débat que les autres questions s’en trouvent éclipsées.

Le D^r Alastair S.E. Younger, directeur de la BC Foot and Ankle Clinic, au St. Paul’s Hospital, à Vancouver, a également tenté de convaincre l’administration de l’hôpital de la nécessité de mettre en place une clinique de triage et a aussi été frustré dans sa démarche: « Ce dont bon nombre d’omnipraticiens ont besoin, ce sont des consultations médicales sur les pieds et les chevilles, mais, ils ne savent pas vers qui se tourner pour les obtenir. » Malgré la présence de trois chirurgiens spécialisés à la clinique (une des concentrations de chirurgiens des pieds les plus fortes au pays), « nous sommes tous débordés, indique le D^r Younger. Nous avons tous près de trois ans d’attente pour une consultation ». À part l’indifférence institutionnelle, les mesures incitatives accrues pour les arthroplasties de la hanche et du genou qui découlent de l’Accord de 2004 sont un autre facteur déconcertant: « Les changements sur le plan des ressources ont eu d’énormes répercussions dans notre milieu. Les orthopédistes généralistes qui faisaient auparavant quelques chirurgies des pieds et des chevilles n’en font pratiquement plus. Les malades essaient donc d’obtenir un rendez-vous avec nous. Nous avons dû fermer la liste. Nous ne pouvons tout simplement pas les recevoir. Nous sommes totalement submergés. » Le pire, affirme le D^rYounger, c’est qu’une liste d’attente de cette ampleur est un important boulet financier: « Environ 50000$ des revenus de ma clinique servent à gérer la liste d’attente, car je dois embaucher deux secrétaires, dont l’une passe tout son temps au téléphone à expliquer aux malades que nous ne pouvons pas les voir. »

Une impasse clinique comme celle que vivent les D^rs Goytan et Younger rend certainement le secteur privé très attirant, et le D^r Younger admet qu’il y a des moments où il envisage un saut dans le monde plutôt douillet des soins aux malades aiguillés par la commission des accidents du travail et aux autres malades du secteur privé qui, autrement, ne feraient qu’ajouter leur nom à une liste déjà impossible à gérer. Et, même si le D^r Goytan ne pourrait jamais passer au secteur privé, il donnerait son « appui à une option privée, afin de dégager des fonds pour certains groupes de malades, comme les enfants et les personnes ayant des problèmes de colonne vertébrale, qui dépendent du système public ».

Il est intéressant de noter que le budget de la santé de l’Alberta pour l’exercice 2006-2007 appliquera les leçons tirées du très concluant Alberta Hip and Knee Replacement Project, qui mettait l’accent sur un triage précis et l’atteinte des normes les plus strictes, à d’autres domaines cliniques, comme le traitement du cancer du sein, les pontages coronariens, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie, ainsi que le traitement du cancer de la prostate. Bien qu’il admire leprojet, qu’il considère comme une « bouffée d’air frais », le D^r Hollinshead croit que ce n’est pas une panacée: « Je crois que les nouvelles mesures d’efficacité, une prise en charge centralisée, l’optimisation de la gestion préopératoire et la simplification du parcours du malade sont tous des points importants, mais je continue de penser que les ressources humaines en santé – les orthopédistes, le personnel infirmier et les autres – et les infrastructures sont essentielles à l’amélioration de l’accès aux soins au Canada pour les malades ayant des problèmes d’os et d’articulations. »

Le D^r Hollinshead fait actuellement partie d’un groupe de travail de l’Association médicale canadienne (AMC) se penchant sur le débat sur la médecine publique et privée. Il indique que le groupe travaille à l’élaboration de divers scénarios: « Nous avons établi quelques principes stratégiques clairs qui, selon moi, peuvent aider à informer la population et à guider la profession en ce qui a trait à la combinaison des soins publics et privés. Au bout du compte, nous pourrions même rassurer un peu les opposants systématiques en ce qui concerne le rôle des soins de santé privés au Canada. »

S’il y a quelque chose à dire au sujet du premier anniversaire de la décision Chaoulli, c’est que la question de la médecine privée au Canada n’est plus un sujet tabou, et que le débat pourrait bien avoir progressé de façon considérable d’ici son deuxième anniversaire. L’AMC va assurément surveiller de près tout revirement de l’opinion publique à mesure que les Canadiens se joindront aux spécialistes afin de prendre part au débat. Le D^r Hollinshead déclare : « Je crois que l’ACO peut rendre un fier service au pays en informant la population. L’ACO doit intervenir, c’est-à-dire qu’elle ne doit pas seulement réagir aux changements sur le plan des politiques publiques, mais aussi essayer de les influencer. »