Un code de conduite qui favorise l'indépendance par rapport à l'industrie 

Dennis Jeanes
Directeur, Communications et relations gouvernementales
Association Canadienne d'Orthopédie

« Quelques orthopédistes de Saskatoon jouent au golf avec des représentants en équipement qui sont de bons amis. Chaque fois que je les vois au club, ils se hâtent de venir me préciser qu'ils paient leurs propres droits de jeu, rigole le D^r Bill Dust, professeur de chirurgie orthopédique à l'Université de la Saskatchewan. Je ne sais pas si c'est parce que j'insiste toujours sur l'éthique, mais maintenant, lorsqu'une entreprise veut faire quelque chose ici, elle vient me poser des questions; c'est peut-être le début d'une tradition. Une chose est sûre, ici, tout le monde est aujourd'hui bien plus conscient de l'éthique et des conflits d'intérêts. »

En effet, la façon d'aborder les relations entre les orthopédistes et l'industrie change. Et ce changement, qu'on pourrait qualifier de bon coup de pied au derrière, a en bonne partie été propulsé par des événements survenus il y a près de deux ans. C'est à ce moment que 4 des plus grands fabricants américains de prothèses de la hanche et du genou ont été couverts d'opprobre à la suite d'accusations de conspiration criminelle contre les lois fédérales anti-pot de vin et ont accepté, collectivement, de verser 390 millions de dollars en pénalités pour régler l'affaire. (Un cinquième fabricant d'importance a collaboré avec les enquêteurs du Département de la justice et ainsi évité toute accusation. Il a toutefois consenti aux mêmes réformes imposées à ses quatre concurrents.) 

En plus de ces pénalités, les tribunaux ont imposé aux fabricants des surveillants internes qui, pendant 18 mois et à leurs frais, devaient revoir tous les paiements versés aux orthopédistes et poser des questions précises sur ces paiements. Plus humiliant encore, chaque entreprise a dû soumettre au gouvernement, pour fins d'approbation, une évaluation des besoins détaillant chaque tâche imaginable pour laquelle elle pourrait requérir les services d'orthopédistes au cours de l'année à venir. Soumis à un tel examen public sans précédent, l'industrie n'a pas eu d'autre choix que de changer sa façon de faire et d'élaborer des lignes directrices quant à ce qui est permis ou non. Pour paraphraser Barack Obama, la culture corporative a dû assimiler dans l'urgence le principe du « non » absolu.

L'ampleur du retour du pendule aux États-Unis se vérifie par les mesures sans précédent prises par plusieurs fabricants à l'occasion du congrès de l'American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) de cette année; en effet, selon des notes de service rendues publiques, certains représentants de l'industrie devaient fermer boutique à la fin de la journée et passer la soirée dans leur chambre d'hôtel. La fraternisation avec les orthopédistes après le congrès était strictement interdite. Il est long et solitaire, le chemin de la rédemption.

Comme on pouvait s'y attendre, le scandale a eu des répercussions au Canada et, il y a environ un an, Les sociétés canadiennes de technologie des dispositifs médicaux (MEDEC), une association de l'industrie, de même que l'Association Canadienne d'Orthopédie (ACO) ont toutes deux revu leur code de conduite (disponibles en ligne, à www.medec.org/code_de_deontologie et
www.coa-aco.org/fr/library/health_policy/code_of_ethics.html).

« Les gens comprennent plus facilement "non" que "un peu", explique le D^r Dust, qui a fourni ses conseils sur la mise à jour du volet sur les relations avec l'industrie et les conflits d'intérêts du Code d'éthique de l'ACO. Lorsqu'on donne un peu de jeu, il y a toujours quelques personnes pour en abuser. La seule chose que tout le monde comprend, c'est : "Non, tu ne peux pas le faire." Nous devons pendant un certain temps nous conditionner à penser que "non" est la réponse la plus simple et la plus justifiable. »

Il convient maintenant de faire un petit rappel sur les conflits d'intérêts : tous les aspects des rapports humains comportent des risques de conflit d'intérêts, et la médecine et les sciences ne font pas exception à la règle. Les médecins ont l'obligation fiduciaire de donner préséance à l'intérêt de leurs patients sur tout intérêt personnel. Il n'y a donc rien de fondamentalement contraire à l'éthique à se retrouver dans une situation de conflit d'intérêts, à condition que l'on admette qu'il y a conflit et qu'on accorde la priorité à l'intérêt des patients. Le conflit d'intérêts pose problème quand les médecins n'admettent pas l'attrait - et l'effet néfaste - d'un gain secondaire. La perception d'un conflit par rapport à l'obligation fiduciaire du médecin est un autre problème, plus insidieux, et ce, même si le conflit n'est pas réel.

« Beaucoup d'études en sciences sociales, poursuit le D^r Dust, montrent que, même avec de petits cadeaux donnés sans conditions, on crée une attente de réciprocité. C'est ce qu'on nous apprend enfant : si quelqu'un nous donne quelque chose de beau, on doit le remercier et avoir des sentiments positifs par rapport à lui. » Ainsi, si un orthopédiste accepte de l'argent de l'industrie pour quelque raison que ce soit, il y a des risques, fondés ou non, que l'on dise qu'il a été acheté.

Par conséquent, le Code d'éthique a été conçu de sorte à protéger autant que possible la réputation de l'orthopédiste dans ses collaborations avec l'industrie. Selon les nouvelles lignes directrices, pour prévenir toute perception de conflit d'intérêts, l'ACO ne reconnaîtra plus de programmes de perfectionnement professionnel permanent (PPP) dont les frais de participation connexes (p. ex. billets d'avion, hôtel et repas) sont assumés par l'industrie. De même, toute aide financière directe (manuels, repas ou déplacements) accordée par l'industrie aux résidents et boursiers est interdite. Et le Code comprend des dispositions reconnaissant l'importance des relations entre les orthopédistes et l'industrie pour la conception des produits, la recherche et les activités de consultation connexes. Pour éviter de succomber aux sirènes d'une nouvelle technologie non éprouvée, continue le D^r Dust, on incite les orthopédistes à demander un deuxième avis impartial à leurs pairs. Ils devraient en outre investir eux-mêmes pour en apprendre davantage sur l'innovation s'ils croient vraiment qu'elle en vaut la peine. Après tout, en quoi les orthopédistes devraient-ils s'attendre à ce que quelqu'un paie pour leur formation?

« Les normes éthiques changent au fil du temps. Il y a un flux et un reflux, raconte le D^r Rod Martin, professeur de chirurgie orthopédique à l'Université Memorial de Terre-Neuve. Mon propre point de vue a changé au fil des ans. J'ai connu par le passé des activités commanditées par l'industrie où le contenu était accessoire, mais où les activités sociales étaient légion. Ce type d'activités n'a toutefois plus cours, Dieu merci! » Et pourtant, il n'est pas très pratique de simplement dire non à l'industrie, observe-t-il, car il y a traditionnellement une relation symbiotique entre les orthopédistes et l'industrie, et il faut la préserver, puisqu'elle permet d'offrir de meilleurs soins aux patients grâce à des techniques et appareils améliorés.

 Le D^r Martin ne voit pas de problème à ce que le milieu de l'orthopédie utilise des fonds de l'industrie pour la formation des orthopédistes, boursiers et résidents. En fait, il croit même que l'industrie a une certaine responsabilité à cet égard, pourvu qu'il s'agisse de subventions sans restrictions gérées de manière transparente par un tiers, comme le directeur d'un programme ou un service hospitalier : « Le personnel montre aux résidents la façon la plus impartiale et éthique d'utiliser les fonds de l'industrie. En définitive, le chef de programme doit pouvoir établir les activités éducatives qui sont appropriées pour le résident et qui sont les plus profitables pour le niveau de formation de chacun. »

Selon le D^r Martin, l'orthopédie n'est pas une spécialité qui se prête très bien à la formation en ligne et aux vidéoconférences. L'enseignement doit « permettre de ressentir le contact des instruments avec les os ou modèles d'os, et ce type de formation n'est pas possible sans l'industrie ». Agissant souvent à titre de formateur, il ne voit aucun conflit d'intérêts dans le fait d'accepter un repas pendant que l'on offre de tels services, et souligne que les honoraires versés pour ces services ne compensent pas les revenus perdus, mais qu'il est important de redonner à la profession; c'est pourquoi, comme bien d'autres, il participe à ces formations.

« Je crois que l'ACO a donné aux orthopédistes des règles éthiques qui confirment, sur le plan moral et éthique, le bien-fondé de nos interactions avec l'industrie, tout en établissant des limites adéquates. »

Pendant ce temps, aux États-Unis, dans le but d'éviter toute perception de conflit d'intérêts, un fabricant a décidé de faire passer tous ses fonds de commandite par l'AAOS, qui a donc créé une fiducie distincte pour la gestion des fonds et leur attribution. L'entreprise demeure ainsi indépendante et n'a manifestement aucune influence sur la façon dont les fonds sont utilisés. « C'est un modèle qui pourrait être utile ici, au Canada, déclare Doug Thomson, directeur de l'ACO. Nous avons des relations avec l'industrie, et je crois que nous pouvons jouer un rôle dans le perfectionnement professionnel, la formation des résidents, les bourses et le marketing de nouveaux produits. L'ACO pourrait assurer un rôle de gérance. »

En revanche, M. Thomson se montre moins enthousiaste par rapport à une nouvelle tendance aux États-Unis qui en appelle à une interdiction du financement des congrès annuels par l'industrie : « Je ne pense pas que ce soit une solution pratique en ce moment. Si une telle interdiction était en vigueur ici, elle aurait des répercussions très négatives sur la façon dont nous tenons notre Réunion annuelle, puisque la contribution de l'industrie est un élément clé du financement de la manifestation. »

Il souligne encore que les partenaires de l'industrie dans le cadre des réunions annuelles de l'ACO ont cessé il y a quelques années déjà de participer aux activités dites « de consommation ». Et les fonds de l'industrie ne servent pas à couvrir les frais généraux de la Réunion; ils sont aujourd'hui affectés à des activités éducatives bien établies. Mais la participation de l'industrie ne se limite pas à l'argent, selon M. Thomson : « Je crois que l'industrie apporte une touche spéciale à la Réunion annuelle. Elle participe à la tenue d'ateliers pratiques que l'ACO n'aurait tout simplement pas la capacité d'offrir sans elle. »

Pour en revenir au concept du rôle de gérance des intérêts des orthopédistes de l'ACO, M. Thomson signale que ce rôle convient non seulement au rôle de défenseur des orthopédistes de l'Association, mais qu'il protège aussi l'industrie. On pourrait par exemple créer un bureau des consultants ou conférenciers auquel une entreprise pourrait recourir quand elle a besoin d'un consultant dans une spécialité donnée; l'ACO agirait alors tel un courtier, selon un barème tarifaire standard pour des activités précises. Les fonds passeraient par une fiducie gérée par l'ACO et assujettie aux pratiques de comptabilité standard. Le processus serait très clair et transparent.