Une étude toute en contrastes
Les solutions de l'Alberta et du Québec en matière de temps d'attente

Dennis Jeanes
Collaboration spéciale
Association Canadienne d'Orthopédie

Il n'y a pas plus trompeur qu'une comparaison des données sur les temps d'attente de plusieurs provinces. Et n'essayez même pas de déterminer s'il y a eu des progrès quantifiables en général. Toute spécialiste qu'elle soit, la D^re Glenda Yeates, présidente-directrice générale de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), a elle-même exprimé sa frustration à cet égard en mai, devant le Comité permanent de la santé de la Chambre des communes : l'ICIS a seulement été en mesure de comparer le rendement de trois provinces relativement aux temps d'attente pour les arthroplasties (et celui de quatre provinces dans le cas des chirurgies de la cataracte). Aux mêmes audiences, des représentants de l'Alliance sur les temps d'attente ont signalé l'existence d'une très forte variation dans la qualité des rapports sur les temps d'attente présentés par les provinces. Et dans le cas du Québec, dont la bureaucratie est hermétique, les données sur les temps d'attente demeurent, pour citer Churchill, un « mystère au sein d'une énigme ».

Parfois, il faut donc se contenter des données empiriques. Il est vrai que deux entrevues avec deux orthopédistes de deux provinces - même si leurs états de service sont aussi impeccables que ceux du D^r Bill Johnston, de l'Alberta, et du D^r John Antoniou, du Québec - peuvent difficilement combler les lacunes dans les données quantitatives sur les temps d'attente. Elles peuvent toutefois mettre en lumière des contrastes si frappants qu'elles méritent d'être comparées.

Actuellement, grâce au boom pétrolier et à un gouvernement sans dettes, l'Alberta procède à une restructuration et à des investissements dans le système de santé. Dans le cadre d'un plan d'action audacieux annoncé en avril par le nouveau ministre de la Santé et du Mieux-être, Ron Liepert, un nouvel organisme central a les coudées franches : Alberta Health Services (AHS). Depuis plusieurs mois déjà, cet organisme supervise la planification et la prestation des services de santé dans l'ensemble de la province. En effet, dans une tentative de rationalisation de la bureaucratie en santé et d'amélioration de l'accès aux soins, les neuf directeurs généraux des régies régionales de la santé de la province ont été réaffectés ou ont quitté leur poste, tout comme les dirigeants des commissions sur le cancer et la santé mentale et de la Commission albertaine contre l'alcool et les toxicomanies.

L'injection de nouveaux fonds et la centralisation des services font partie intégrante du modèle albertain pour la réduction des temps d'attente pour les arthroplasties de la hanche et du genou. « Au départ, Calgary, Edmonton et Red Deer se sont réunies pour étudier la question; il s'agissait donc d'une initiative panalbertaine menée par la société d'orthopédie de l'Alberta, se rappelle le D^r Bill Johnston, ancien président de l'Association Canadienne d'Orthopédie (ACO) actuellement directeur médical pour les hôpitaux de l'Université de l'Alberta et Stollery Children's. Aujourd'hui, d'autres centres se joignent à nous. Je crois qu'il faut souligner que les solutions ont en fait été proposées par le milieu de l'orthopédie, ce qui a favorisé une réelle adoption du concept. Si l'initiative était venue d'en haut, on n'aurait pas obtenu les mêmes résultats. »

Le D^r Johnston reconnaît toutefois que le groupe a « obtenu un bon soutien du ministère albertain de la Santé », ayant bénéficié de nouveaux fonds et d'un engagement à accroître des ressources limitées, comme les lits, le temps en salle d'opération, le personnel infirmier et d'autres professionnels de la santé, ce qui signifie que l'on ne coupait pas les budgets pour la prestation des soins de santé ailleurs afin de réduire les temps d'attente pour les arthroplasties de la hanche et du genou. Comme les plaintes relatives aux temps d'attente pour les chirurgies représentaient les plaintes les plus courantes auxquelles le ministère devait répondre, et dans la perspective de nouvelles ressources désignées, les hôpitaux ont constaté qu'il était de leur intérêt d'essayer de régler le problème. L'adoption de l'initiative par les orthopédistes albertains, de même que par les cadres gouvernementaux et en milieu hospitalier, constitue l'un des rares tiercés en politique sociale à faire de véritables progrès sur le terrain.

L'une des premières étapes cruciales dans la mise en œuvre du modèle a été la centralisation des listes d'attente. « Nous avons découvert qu'au moins 30 % des patients inscrits sur les listes d'attente ne devaient pas y figurer, explique le D^r Johnston. On les avait déjà opérés, ils ne voulaient pas subir de chirurgie ou leur nom figurait sur plusieurs listes d'attente; quelques-uns étaient même décédés. La présence d'un nom sur une liste d'attente peut donc avoir plus d'une signification. » La capacité à distinguer dans une liste épurée les patients qui sont prêts à venir « au pied levé », contrairement à ceux qui ont préalablement besoin d'examens approfondis, ou encore de temps pour mettre de l'ordre dans leurs affaires - « les agriculteurs en sont un exemple typique » -, a contribué à une réduction des temps d'attente « de plus d'un an pour une consultation à moins de trois mois ».

L'admission centralisée des patients a été un autre facteur important dans la réduction des temps d'attente en Alberta, surtout ceux de type T1, soit le délai entre la consultation chez le médecin de famille et celle chez l'orthopédiste. « Nous avons permis aux patients et généralistes de recourir au premier orthopédiste disponible s'ils n'avaient pas de préférences à ce sujet, ou encore de choisir un orthopédiste donné, ce qui peut repousser les délais un peu, mais comme les listes d'attente de tout le monde diminuent, l'attente pour un orthopédiste donné n'est pas trop longue », précise le D^r Johnston. Le concept d'admission centralisée comprend aussi des consultations préopératoires multidisciplinaires, qui permettent à tous les membres de l'équipe de traitement d'informer les patients et de répondre à leurs questions de leur perspective. Comme on sait qu'il y a trop de renseignements à assimiler pour une seule consultation, les patients en ont généralement au moins trois. « Si on veut que les patients évoluent rapidement et efficacement dans l'ensemble du système, poursuit-il, il faut leur donner autant de renseignements que possible. Ils savent assurément ce qui se passera pendant toute leur hospitalisation, y compris la journée où ils rentreront chez eux. Le suivi a lieu en clinique et est entièrement harmonisé; nous voyons donc les patients de nos collègues en cas de problème nécessitant une intervention urgente. »

Vu l'efficacité éprouvée du modèle albertain relativement à la réduction des temps d'attente pour les arthroplasties de la hanche et du genou, le D^r Johnston croit fermement que celui-ci a du potentiel dans d'autres domaines cliniques. Il attire d'ailleurs l'attention sur les efforts déployés par un groupe de spécialistes de la chirurgie de la colonne et par un autre composé de spécialistes des blessures sportives en vue de créer un continuum de traitement semblable impliquant des listes d'attente et une admission centralisées, ainsi qu'un suivi harmonisé. Le D^r Johnson a même entendu parler d'initiatives du genre pour la gestion du diabète : « Je crois que nous avons prouvé que ce concept nous procure un avantage, et qu'il a par conséquent bien d'autres applications. »

« Comparativement à l'Alberta, raconte le D^r John Antoniou, de l'Hôpital général juif de Montréal (qui est aussi réviseur scientifique pour le Bulletin de l'ACO), le ministère québécois de la Santé et des Services sociaux a adopté une approche descendante très différente et obtenu des résultats tout aussi différents : au cours de la dernière année, plutôt que d'obtenir une hausse concrète du nombre d'arthroplasties, on semble s'être contenté d'une hausse de la rhétorique. »

La consternation du D^r Antoniou découle de l'initiative de garantie d'accès aux services et de liste d'attente centralisée du ministère. Au Québec, une fois qu'on a établi qu'un patient doit subir une chirurgie, celui-ci est automatiquement inscrit sur la liste d'attente gouvernementale et sur celle du chirurgien. Si le patient n'a toujours pas été opéré après six mois, le ministère se réserve le droit de l'inscrire sur une liste de chirurgiens dont les temps d'attente ne sont pas longs, peu importe l'endroit où ils exercent dans la province. « Si le patient refuse - et la plupart d'entre eux souhaitent conserver leur chirurgien -, on retire son nom de la liste d'attente officielle, explique le D^r Antoniou. En réalité, le gouvernement empêche le patient de choisir. S'il est un peu malade ou qu'il a des problèmes cardiaques et doit d'abord obtenir une autorisation médicale, ou encore si une raison médicale entraîne un délai avant l'opération, le nom du patient est aussi retiré de la liste officielle. Je ne crois pas que beaucoup de patients comprennent les conséquences de leur refus quand ils reçoivent l'appel à cet effet après la période de six mois. »

Qu'arrive-t-il alors à ces patients? Ils se joignent aux légions fantômes de patients dont le nom figure sur les listes d'attente non officielles, et dont le sort repose entre les seules mains des chirurgiens. Le gouvernement du Québec a son site Web, où il présente ses propres statistiques sur les hôpitaux régionaux et leurs listes d'attente officielles. « Comme notre temps d'attente officiel est d'un peu plus de six mois, nous avons un peu de retard sur la date décisive. En gros, l'Hôpital nous dit de retirer des noms de la liste d'une manière ou d'une autre, de les envoyer ailleurs. Mais les patients ne veulent aller nulle part ailleurs. C'est une situation absurde où l'on demande au chirurgien de trouver un moyen de faire disparaître le problème sans lui donner plus de ressources ni accroître le nombre de hanches et de genoux opérés. »

Entre-temps, selon les médias, le nouveau ministre québécois de la Santé, Yves Bolduc, tient beaucoup à appliquer une prétendue « pensée allégée » afin d'améliorer la qualité et l'efficacité des soins de santé dans la province. Ce concept est adapté de l'approche Toyota et « place la prestation des soins au sein d'un cycle d'amélioration continue de la qualité axé sur le patient ». Reste à voir ce que concept idéaliste donnera en clinique, mais, essentiellement, explique le D^r Antoniou, « dans ma pratique comme dans celle de tous mes partenaires - et nous opérons surtout des hanches et des genoux -, nos temps d'attente ont tous augmenté ».